{"id":430,"date":"2023-03-10T16:28:06","date_gmt":"2023-03-10T15:28:06","guid":{"rendered":"https:\/\/www.nurselifeblog.it\/?p=430"},"modified":"2023-03-10T16:28:07","modified_gmt":"2023-03-10T15:28:07","slug":"evento-sentinella-che-cose-e-come-segnalarlo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.nurselifeblog.it\/?p=430","title":{"rendered":"Evento sentinella: che cos\u2019\u00e8 e come segnalarlo"},"content":{"rendered":"\n<p>La definizione e la tipologia degli eventi sentinella sono funzionali agli obiettivi e alle esigenze della organizzazione che li adotta. Nel contesto del protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella il ministero definisce evento sentinella un \u201cevento avverso di particolare gravit\u00e0, potenzialmente evitabile, che pu\u00f2 comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso \u00e8 sufficiente per dare luogo ad un\u2019indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell\u2019organizzazione\u201d. Sono individuati come eventi sentinella e quindi da segnalare al ministero:&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Un accadimento che pu\u00f2 essere causa di un danno successivo (ad esempio embolia polmonare, caduta)<strong><\/strong><\/li>\n\n\n\n<li>Il danno stesso (ad esempio morte materna) <strong><\/strong><\/li>\n\n\n\n<li>Un indicatore di attivit\u00e0 o processo (ad esempio triage sottostimato)<strong><\/strong><\/li>\n\n\n\n<li>Qualsiasi atto di violenza subito da operatore o paziente<strong><\/strong><\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>Ogni volta che si verifica un evento avverso, la Direzione aziendale, oltre a prendere in carico il paziente per attuare tutte le misure necessarie al fine di mitigare il danno e attivare i dovuti processi di comunicazione con pazienti e\/o loro familiari in modo trasparente e completo, mette in atto le seguenti azioni, relativamente alla procedura di segnalazione dell\u2019evento sentinella.<\/p>\n\n\n\n<p>1. L'operatore sanitario (medico, infermiere od altro professionista coinvolto nell\u2019evento avverso o che sia venuto a conoscenza dell\u2019occorrenza di un evento avverso) comunica quanto accaduto al referente del rischio clinico (funzione\/unit\u00e0) o alla Direzione aziendale (sanitaria\/generale), secondo le procedure individuate a livello regionale o aziendale.<\/p>\n\n\n\n<p>2. Il referente per la gestione del rischio clinico, ove presente, o altro referente individuato dalla Direzione aziendale:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>avvia immediatamente una indagine interna per stabilire se l\u2019evento avverso soddisfa i criteri per essere definito evento sentinella;<strong><\/strong><\/li>\n\n\n\n<li>se dall\u2019indagine interna emerge che l\u2019evento avverso \u00e8 conseguente ad errore (attivo o latente) e che pu\u00f2 aver provocato un, segnala l\u2019evento sentinella utilizzando Le apposite schede; <strong><\/strong><\/li>\n\n\n\n<li>raccoglie ed analizza tutte le informazioni necessarie al fine di comprendere i fattori e le cause che hanno contribuito e determinato il verificarsi dell\u2019evento;<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p><strong>Esempio di evento sentinella<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica<\/p>\n\n\n\n<p>Descrizione: Morte, coma, alterazioni funzionali e qualsiasi altro grave danno, conseguenti ad errore nel corso di terapia farmacologica in ospedale. Viene incluso anche lo shock anafilattico in paziente con anamnesi positiva per allergia al farmaco che lo ha determinato<\/p>\n\n\n\n<p>Razionale: L'evento mette in evidenza possibili carenze organizzative, quali la mancanza o la inadeguata implementazione di specifiche procedure e\/o l\u2019insufficiente comunicazione tra operatori o tra operatori e pazienti\/familiari, nonch\u00e9 una non idonea formazione. Il riconoscimento dell\u2019evento, \u00e8 importante per procedere alla definizione di interventi sotto il profilo organizzativo per la revisione dei protocolli in uso, per avviare un\u2019attivit\u00e0 di formazione e addestramento del personale.<\/p>\n\n\n\n<p>Fonti utili per l\u2019analisi dell\u2019evento sentinella: Documentazione clinica e qualsiasi altra documentazione o fonte utile a riguardo.<\/p>\n\n\n\n<p><\/p>\n\n\n\n<p>Fonte: Ministero della salute<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La definizione e la tipologia degli eventi sentinella sono funzionali agli obiettivi e alle esigenze della organizzazione che li adotta. 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