{"id":866,"date":"2023-04-18T10:59:20","date_gmt":"2023-04-18T08:59:20","guid":{"rendered":"https:\/\/www.nurselifeblog.it\/?p=866"},"modified":"2023-04-18T10:59:21","modified_gmt":"2023-04-18T08:59:21","slug":"la-cartella-clinica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.nurselifeblog.it\/?p=866","title":{"rendered":"La Cartella Clinica"},"content":{"rendered":"\n<p>Che cos\u2019\u00e8 la cartella clinica? La cartella clinica (C.C) viene definita come quell\u2019insieme di documenti al cui interno vengono registrati un insieme eterogeneo di informazioni anagrafiche, sanitarie e sociali con lo scopo di progettare e rilevare il percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale di un paziente al fine di attuare tutti quegli interventi clinico-assistenziali specifici e di effettuare indagini scientifiche, statistiche e medico-legali.<\/p>\n\n\n\n<p>Nel tempo, la cartella clinica ha assunto altre definizioni soprattutto l\u2019evoluzione delle normative:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>La C.C. (cartella clinica) \u00e8 un atto in cui il sanitario annota oltre alla diagnosi, l\u2019andamento della malattia e la somministrazione delle terapie di volta in volta adottate (Cassazione Penale, sev. V, 2 aprile 1971);<\/li>\n\n\n\n<li>La C.C. documenta l\u2019andamento della malattia, i medicamenti somministrati le terapie e gli interventi praticati, l\u2019esito della cura e la durata della degenza dell\u2019ammalato (Cassazione Penale, sez. VI, 30 giugno 1975);<\/li>\n\n\n\n<li>La C.C., della cui regola re compilazione \u00e8 responsabile il primario, adempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti, tra questi, rientrano le informazioni che il paziente fornisce al sanitario ai fini della ricostruzione dell\u2019anamnesi. La C.C., inoltre, acquista il carattere della definitivit\u00e0 uno volta compilata e sottoscritta, in relazione ad ogni singola annotazione, con la conseguenza che l\u2019annotazione postuma di un fatto clinico rilevante integra il reato di falso materiale in atto pubblico, di cui all\u2019art. 476 del Codice Penale (Cassazione Penale, sez. V, 21 aprile 1983 e Cassazione Penale, sez. V, 8 febbraio 1990);<\/li>\n\n\n\n<li>\u00c8 un atto pubblico di fede privilegiata, con valore probatorio contrastabile, ovvero a querela di parte, (Cassazione Penale, 23 marzo 2004) in quanto redatta da pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli la pubblica fede (art. 2699 del Codice Civile);<\/li>\n\n\n\n<li>\u00c8 un bene patrimoniale indisponibile (ex art. 830 del Codice Civile).<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>In base a ci\u00f2 che \u00e8 stato detto, la cartella clinica necessita obbligatoriamente di determinati documenti\/informazioni: generalit\u00e0 del paziente, motivo del ricovero, regime di ricovero, data e struttura di ammissione, provenienza del paziente, anamnesi, esame obiettivo, referti di esami diagnostici e specialistici, SUT (Scheda Unica di Terapia), consensi e dichiarazioni di volont\u00e0, decorso della malattia, epicrisi, data e struttura di dimissione, scheda anestesiologica, referto istologico, verbale intervento chirurgico e relative check-list, Cartella infermieristica, relazione alla dimissione\/scheda di dimissione.<\/p>\n\n\n\n<p>Ogni documento succitato \u00e8 imprescindibile, in quanto determina il valore legale e sanitario della cartella clinica.<\/p>\n\n\n\n<p>Per quanto riguarda i requisiti essenziali e ineludibili della cartella clinica, sono quelli previsti per la compilazione di qualsiasi certificazione\/documentazione sanitaria, ovvero:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>La chiarezza (riguarda il contenuto dell\u2019esposizione);<\/li>\n\n\n\n<li>La veridicit\u00e0 (ogni informazione riportata deve dichiarare il vero, tutti i dati annotati nella C.C. vanno riportati contestualmente al loro verificarsi o nell\u2019immediata successione degli stessi, la C.C. \u00e8 immodificabile e irretrattabile);<\/li>\n\n\n\n<li>La rintracciabilit\u00e0\/tracciabilit\u00e0 (identificazione di ogni azione tramite la data, l\u2019ora, la firma e il timbro dell\u2019operatore);<\/li>\n\n\n\n<li>La pertinenza (informazioni correlate con le esigenze informative);<\/li>\n\n\n\n<li>L\u2019accuratezza (definita attraverso l\u2019attuazione dei regolamenti\/procedure interne dell\u2019azienda);<\/li>\n\n\n\n<li>La completezza (possedere tutte la documentazione dall\u2019accettazione fino alla dimissione).<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>Per quanto riguarda la veridicit\u00e0, la C.C. \u00e8 definita come atto veritiero fino a prova di falso, qualsiasi modifica od omissione \u00e8 perseguibile in base ai seguenti articoli:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>\u201cfalsit\u00e0 ideologica in atto pubblico\u201d (art. 479 del Codice Penale);<\/li>\n\n\n\n<li>\u201cfalsit\u00e0 materiale in atto pubblico\u201d (art. 476 del C.P.);<\/li>\n\n\n\n<li>\u201crifiuto\/omissione di atti d\u2019ufficio\u201d (art.328 del C.P.);<\/li>\n\n\n\n<li>&nbsp;\u201cfalsit\u00e0 commesse da pubblici impiegati incaricati di un servizio pubblico\u201d (art. 493 del C.P.).<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>Oltre ai requisiti essenziali, ci sono quelli di carattere formale e sono: intellegibilit\u00e0 della grafia, precisazione della fonte dell\u2019anamnesi, disposizione cronologica dei rilievi, modalit\u00e0 di acquisizione del consenso, correzione adeguata di errori materiali, indicazione sede accertamento.<\/p>\n\n\n\n<p>Nell\u2019ambito delle responsabilit\u00e0, il D.P.R. n\u00b0128 art.7 del 27 marzo del 1969, il \u201cresponsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche, dei registri nosologici e della loro conservazione, fino alla consegna all\u2019archivio centrale\u201d \u00e8 il primario\/Diretto dell\u2019unit\u00e0 operativa (U.O.). Al momento della dimissione, e quindi la C.C. viene spostata all\u2019archivio centrale, la responsabilit\u00e0 della sua tenuta passa al Direttore Sanitario.<\/p>\n\n\n\n<p>La responsabilit\u00e0 della conservazione della cartella clinica \u00e8 un compito riservato anche al personale infermieristico, D.P.R. n\u00b0225 del 14 marzo 1974, oltre all\u2019annotazione contestuale gli abituali rilievi di competenza sulle relative schede\/moduli.<\/p>\n\n\n\n<p>Riassumendo, il Direttore dell\u2019U.O., \u00e8 responsabile, per quanto riguarda il proprio reparto, della regolare compilazione delle cartelle cliniche, dei registri nosologici e della loro stesura, fino al deposito all\u2019archivio centrale, che deve avvenire generalmente nel pi\u00f9 breve tempo possibile. Per quanto riguarda il Coordinatore Infermieristico, questo \u00e8 responsabile della conservazione delle cartelle cliniche fino alla loro consegna all\u2019archivio centrale. Nel momento che la documentazione clinica perviene all\u2019archivio centrale, la responsabilit\u00e0 della custodia \u00e8 del Direttore Sanitario.<\/p>\n\n\n\n<p>La durata della conservazione della documentazione clinica, ha trovato diverse definizioni nel tempo, attraverso l\u2019emanazione di alcune leggi:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Il Decreto del Presidente della Repubblica n\u00b01409 del 1963 sancisce che le cartelle cliniche siano conservate per almeno 40 anni in un archivio corrente e successivamente in una sezione separata di archivio istituita dalla struttura sanitaria;<\/li>\n\n\n\n<li>D.P.R. 128\/69 art.2, stabilisce che la Direzione Sanitaria deve essere fornita di archivio clinico e che il Direttore Sanitario deve vigilare sull\u2019archivio della documentazione clinica;<\/li>\n\n\n\n<li>Circolare del Ministero della Sanit\u00e0 n\u00b0900 del 19 dicembre del 1986, definisce illimitato il tempo di conservazione delle cartelle cliniche, in quanto costituiscono un atto ufficiale indispensabile a livello legale\/giuridico;<\/li>\n\n\n\n<li>Decreto Ministeriale del 14 febbraio del 1997 stabilisce un tempo minimo di 10 anni per la documentazione iconografica e illimitato per i referti della stessa.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>Secondo la Cassazione Civile, sezione III, ordinanza del 13 luglio 2018, n\u00b0 18567, viene fatta una netta distinzione tra gli obblighi di compilazione e di conservazione della documentazione clinica e sulle relative conseguenze, ponendo l\u2019attenzione all\u2019onere della prova (art. 2697 del Codice Civile), per gli esercenti la professione sanitaria dalla violazione degli obblighi succitati.<\/p>\n\n\n\n<p>L\u2019omessa conservazione della cartella clinica \u00e8 imputabile, secondo i giudici di legittimit\u00e0, unicamente alla struttura sanitaria e non sul medico redattore, in quanto questo, secondo la predetta ordinanza, &nbsp;\u201cesaurisce il proprio obbligo di provvedere oltre che alla compilazione, alla conservazione della cartella, nel momento in cui consegna la cartella all\u2019archivio centrale, momento a partire dal quale la responsabilit\u00e0 per omessa conservazione della cartella si trasferisce in capo alla Struttura sanitaria, e quindi alla direzione sanitaria di essa, che deve conservarla in un luoghi appropriati non soggetti ad alterazioni climatiche e non accessibili da estranei\u201d.<\/p>\n\n\n\n<p>In base a ci\u00f2, in caso di smarrimento della documentazione clinica a causa della struttura sanitaria, i medici si troverebbero a pari livello col paziente, rischiando di essere danneggiati dalla inattuabilit\u00e0 di documentare le attivit\u00e0 svolte e riportate sulla cartella, non potendo provare i fatti e gli elementi necessari alla loro eventuale difesa.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>BIBLIOGRAFIA\/SITOGRAFIA<\/strong><\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>D.P.R. n\u00b0128 art.7 del 27 marzo del 1969;<\/li>\n\n\n\n<li>D.P.R. n\u00b0225 del 14 marzo 1974;<\/li>\n\n\n\n<li>Legge \u201cGelli-Bianco\u201d n\u00b024 dell\u20198 marzo 2017;<\/li>\n\n\n\n<li>Cassazione Civile, sezione III, ordinanza del 13 luglio 2018, n\u00b0 18567;<\/li>\n\n\n\n<li>GIOT - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia, 2018 link: <a href=\"https:\/\/old.giot.it\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/RivGIOT_3_18.pdf\">https:\/\/old.giot.it\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/RivGIOT_3_18.pdf<\/a>.<\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/archivio.aspvv.it\/Management\/Upload\/02885d27-14b6-4a27-9492-dc4a149eee3e.pdf\">https:\/\/archivio.aspvv.it\/Management\/Upload\/02885d27-14b6-4a27-9492-dc4a149eee3e.pdf<\/a><\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/www.salute.gov.it\/imgs\/C_17_pubblicazioni_1679_allegato.pdf\">https:\/\/www.salute.gov.it\/imgs\/C_17_pubblicazioni_1679_allegato.pdf<\/a><\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Che cos\u2019\u00e8 la cartella clinica? 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