La definizione e la tipologia degli eventi sentinella sono funzionali agli obiettivi e alle esigenze della organizzazione che li adotta. Nel contesto del protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella il ministero definisce evento sentinella un “evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un’indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell’organizzazione”. Sono individuati come eventi sentinella e quindi da segnalare al ministero:
- Un accadimento che può essere causa di un danno successivo (ad esempio embolia polmonare, caduta)
- Il danno stesso (ad esempio morte materna)
- Un indicatore di attività o processo (ad esempio triage sottostimato)
- Qualsiasi atto di violenza subito da operatore o paziente
Ogni volta che si verifica un evento avverso, la Direzione aziendale, oltre a prendere in carico il paziente per attuare tutte le misure necessarie al fine di mitigare il danno e attivare i dovuti processi di comunicazione con pazienti e/o loro familiari in modo trasparente e completo, mette in atto le seguenti azioni, relativamente alla procedura di segnalazione dell’evento sentinella.
1. L'operatore sanitario (medico, infermiere od altro professionista coinvolto nell’evento avverso o che sia venuto a conoscenza dell’occorrenza di un evento avverso) comunica quanto accaduto al referente del rischio clinico (funzione/unità) o alla Direzione aziendale (sanitaria/generale), secondo le procedure individuate a livello regionale o aziendale.
2. Il referente per la gestione del rischio clinico, ove presente, o altro referente individuato dalla Direzione aziendale:
- avvia immediatamente una indagine interna per stabilire se l’evento avverso soddisfa i criteri per essere definito evento sentinella;
- se dall’indagine interna emerge che l’evento avverso è conseguente ad errore (attivo o latente) e che può aver provocato un, segnala l’evento sentinella utilizzando Le apposite schede;
- raccoglie ed analizza tutte le informazioni necessarie al fine di comprendere i fattori e le cause che hanno contribuito e determinato il verificarsi dell’evento;
Esempio di evento sentinella
Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
Descrizione: Morte, coma, alterazioni funzionali e qualsiasi altro grave danno, conseguenti ad errore nel corso di terapia farmacologica in ospedale. Viene incluso anche lo shock anafilattico in paziente con anamnesi positiva per allergia al farmaco che lo ha determinato
Razionale: L'evento mette in evidenza possibili carenze organizzative, quali la mancanza o la inadeguata implementazione di specifiche procedure e/o l’insufficiente comunicazione tra operatori o tra operatori e pazienti/familiari, nonché una non idonea formazione. Il riconoscimento dell’evento, è importante per procedere alla definizione di interventi sotto il profilo organizzativo per la revisione dei protocolli in uso, per avviare un’attività di formazione e addestramento del personale.
Fonti utili per l’analisi dell’evento sentinella: Documentazione clinica e qualsiasi altra documentazione o fonte utile a riguardo.
Fonte: Ministero della salute
